颈内动脉血泡样动脉瘤（blood blister—like aneurysms,BBAs）是一种位于颈内动脉床突上段非分叉处的动脉瘤。其在术中呈鲜红色、血泡样，故称为血泡样动脉瘤。BBAs约占颅内动脉瘤的0.3%~1.0%，占颈内动脉瘤的0.9%~6.5%。由于BBAs往往为宽颈、壁薄、较脆的动脉瘤，极易破裂出血，且常规造影检查诊断困难，其治疗棘手。
1.发病机制
动脉粥样硬化和血流动力学作用是引起BBAs的主要因素。Sim等通过手术证实患者均存在动脉粥样硬化。动脉粥样硬化合并斑块溃疡引起血管壁内弹力层的变性、破裂，在动脉壁的中层形成出血，导致此类血泡样动脉瘤的形成。其次，BBAs多位于颈内动脉床突上段的前壁或前内壁，此处血流动力学压力相对较高，因此其发生可能与血流反复冲击颈内动脉床突上段血管弯曲处有关。此外，虽然还不清楚高血压是否其致病因素，但高血压是BBAs患者术中及术后出血的重要因素。
2.病理特点
BBAs通常为小膨出，呈半球形瘤样突起，基底较宽，大多位于颈内动脉床突上段非分叉处的前壁。BBAs瘤壁菲薄、脆弱、易破裂，导致弥漫性蛛网膜下腔出血（Sub arachnoid hemorrhage，SAH）。BBAs外表呈鲜红色，显微镜下可透过菲薄的动脉瘤壁隐约见到瘤内的血流。其病理改变为局部血管壁的缺陷，瘤壁仅有外膜及纤维组织覆盖，内弹性膜和血管中层破坏，没有正常动脉的组织结构，且在瘤顶部没有胶原组织覆盖，被认为是一种假性动脉瘤。
3.临床诊断
BBAs绝大部分因为破裂SAH起病而被发现；而未破裂的BBAs体积普遍较小，临床上不会产生神经压迫症状。BBAs亦可在影像学检查和手术当中被偶然发现。由于BBAs多位于颈内动脉主干，因此破裂后出血量较大，引起血管痉挛的可能性也较大。另外，由于该处血流速度快，可对血管壁及动脉瘤形成较大的冲击力，因此BBAs可在短时间内迅速增大，周围形成嚢状扩张，存在再次出血的风险8。
BBAs的诊断主要依靠脑血管造影检查，但常规检查极易漏诊。CT血管造影术（Computed tomographic angiography,CTA）及数字减影血管造影术（Digital subtraction angiography，DSA）有时很难发现BBAs，出现阴性结果。造影时呈现轻度不规则或动脉壁局灶性凸起可能是其唯一的表现。由于BBAs具有短时间内迅速增大的特点，在发病后7~12d内瘤体可迅速增长，再次行造影可见动脉瘤增长为嚢袋状。对于高度怀疑BBAs的患者，如早期DSA及CTA检查均为阴性，可考虑行MRA检查，因为在瘤体内可能早期形成血栓，MRA检查有助于提高检出率。
4.治疗
由于BBAs极易破裂，且破裂后短期内再出血风险高，因此一旦发现即应及时治疗。治疗方法的选择主要包括开颅手术及血管内介入治疗，如显微外科动脉瘤夹闭手术，夹闭联合包裹修补术，载瘤动脉缝合或旁路血管重建、动脉瘤孤立术；随着介入材料及技术的不断发展，支架辅助下的动脉瘤栓塞术、多重支架及覆膜支架置入术，血流导向装置等已经广泛应用。但截至目前，如何处理BBAs及其最佳治疗方式仍未达成共识。Bojanowski等提出将颈内动脉BBAs根据形态学特征分为4个类型（I型和II型载瘤动脉损伤范围小，前者为凸起型，后者为嚢状型；III型和IV型瘤颈超过载瘤动脉直径，前者为纵向进展，后者为环向进展），并根据不同类型采取不同的治疗措施；Han等提出外科医师在制定BBAs治疗方案时需着重考虑颈内动脉及侧枝循环的血流情况，必要时做好搭桥的准备。
（1）术前评估及准备
为降低术中及术后风险，术前应常规行球嚢闭塞实验或Matas实验，充分评估侧枝循环代偿情况，如代偿良好，治疗方式可以据患者个体情况和术者经验有以下多种选择，甚至在术中遇到困难情况时，可考虑牺牲颈内动脉而无需颅内外血管搭桥；如代偿不良，比较稳妥和彻底的处理方法是先行颅内外血管搭桥，再行动脉瘤孤立。
（2）手术治疗
单纯夹闭术：BBAs在夹闭过程中极易破裂出血，因此应注意降低颈内动脉的压力，可选用临时阻断颈内动脉近端，防止手术过程中BBA发生破裂。适当的夹闭能获得良好的预后。夹闭时动脉瘤夹要平行于载瘤动脉，同时夹住BBAs和病变下方较少的正常动脉壁，须注意避免撕脱动脉瘤颈及夹闭过少致动脉瘤夹脱落的可能。但也应避免夹闭过多而导致颈内动脉管腔狭窄、脑组织供血不足。Cho等报道使用环形动脉瘤夹成功将动脉瘤夹闭，术后无明显再出血及动脉瘤增大。另外，术前暴露颈部颈动脉也是十分必要的。
夹闭联合包裹修补术：夹闭联合包裹术是目前手术治疗BBAs的主要方法。当BBAs较大，如Btjanowski等所述III型或IV型，直接夹闭存在困难和破裂的危险，采用包裹和夹闭相结合的方法处理BBA或许是个好的选择。包裹修补材料有肌肉、筋膜、补片、纤维织物等。包裹后连同材料与动脉瘤—并夹闭。Lee等报道18例BBAs患者中15例行夹闭联合纤维包裹术，术后随访期内均没有再次出血发生，所有患者随访动脉瘤没有复发。夹闭联合包裹修补术更适用于术中动脉瘤未破裂的情况。而当术中动脉瘤撕裂并形成破口，若破口较小，可尝试缝合后再行夹闭。
（3）血管内介入治疗
单纯弹簧圈栓塞术：由于BBA瘤体非常小、瘤壁薄、且为宽颈，因此在瘤腔中很难单纯放置弹簧圈。在SAH急性期，一般不考虑单纯弹簧圈栓塞术，但在疾病后期，若BBAs变为嚢泡状，且表面覆盖较厚的血栓时，有报道称可考虑球嚢辅助下弹簧圈栓塞术。
支架辅助动脉瘤栓塞术及多重支架置入术：国内学者报道行单个支架辅助动脉瘤栓塞，术后患者恢复较好，但随访过程中动脉瘤可出现再次增大，提示单个支架辅助动脉瘤栓塞可以降低再出血率及死亡率，却并不能达到治愈的效果。Lim等分析34例支架辅助治疗BBAs，提出支架辅助动脉瘤栓塞是一项可行的治疗选择，而单个支架辅助动脉瘤栓塞和Hunt—Hess分级>4级是BBAs复发的两个独立危险因素。已有多位学者报道使用多支架分期辅助栓塞或多重支架置入能有效阻止BBAs的复发。
多支架辅助治疗有助于减少支架网眼的孔径、转变血流方向、使瘤腔内形成血栓，也可减少血管的腔径、引起血管内膜增生，促进血管重塑。呂^^等™报道使用多重支架（>3）辅助弹簧圈栓塞治疗破裂BBAs，经6个月的随访，80%患者（8/10）获得较好的疗效，并未有再出血和复发，但长期预后仍需进一步随访。Walsh等报道8例单纯多重支架置入治疗BBAs的患者，经1一34个月随访，均获得较好的疗效（Rankin评分mRS<2；100%）且无动脉瘤复发和再出血。随着密网支架的出现，应用新型密网支架辅助栓塞或多重支架治疗可能会进一步降低再出血和复发的风险。但是支架治疗的一个问题在于支架置入后需要抗凝治疗，在动脉瘤未完全闭塞之前有诱发再出血和复发的危险，目前对于围手术期抗凝治疗存有较大争议。
血流导向装置（flow—diverting devices,FD）:以Pipeline栓塞装置（pipeline Embolic device,PED）为代表的血流导向装置具有较高的金属覆盖率（0%~35%）能显著减少动脉瘤腔内的血流，已在BBAs的治疗中取得良好效果。Linfante等报道使用单个PED治疗10例破裂BBAs的患者，其中9例术后动脉瘤闭塞或近全闭塞，且经过7~24个月的随访，所有9例患者无复发。Aydin等报道应用FD成功治疗BBAs，患者病死仅9%，效果良好占91%。此外，有多位学者报道应用多个FD成功治疗BBAs的经验。但由于FD置入并不能造成动脉瘤内即刻血栓形成，故FD单独用于破裂BBAs的治疗仍有争议。FD治疗后最严重的问题是BBAs的持续存在和再增大，可能与支架不匹配、双抗治疗和支架膨胀不充分有关，有短期内再出血的风险。
覆膜支架：覆膜支架通过血管腔内动脉瘤隔绝术，即不使用弹簧圈的情况下使动脉瘤和载瘤动脉隔绝，实现载瘤血管的重建。国内学者报道使用Willis覆膜支架成功治疗BBAs，8例患者中成功7例，术后临床症状稳定，经3~6个月随访，动脉瘤无复发，有1例载瘤动脉轻度狭窄。由于覆膜支架在隔绝动脉瘤的同时必然对临近侧枝血管产生闭塞性影响，因此术前评估并筛选适当患者尤为重要。如有可能导致严重缺血事件，应选择放弃覆膜支架。
（4）颈内动脉闭塞联合颅内外血管旁路移植术：颈内动脉闭塞联合高血流量架桥亦是BBA的一种治疗选择，因此种方法可以根本治疗BBA、又可预防远端脑组织缺血。Kawashima等报道第一次行动脉瘤包裹夹闭术后第25天，行造影检查发现动脉瘤在夹闭处复发，第二次行颈内动脉闭塞联合高流量架桥，术后造影显示架桥血管通畅、动脉瘤消失。Horiuchi等亦报道将载瘤动脉闭塞后行颅内外血管旁路血管重建治疗有效。但该方法要求术者具备较高的手术技巧。
5.预后
一项关于BBAs治疗和预后的Meta分析指出，尽管不同的治疗方式并不显著影响BBAs患者的预后，但血管内介入治疗相较外科手术治疗能获得更好的生存和预后。而Hunt—Hess分级和Fsher分级被认为与患者的预后密切相关。
总之，无论开颅手术还是血管内介入治疗，BBA的出血风险及复发率都较高。临床上应根据每个患者的不同特点，个体化选择相应的治疗方法，才能获得较为理想的治疗效果。
来源：王冉,周洪语.颈内动脉血泡样动脉瘤的治疗进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志,
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