来源：中华医学杂志

2011年，美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会首次共同发出“迈向精准医学”的倡议。但真正引起人们广泛关注精准医学的是2015年时任美国总统的奥巴马在国情咨文演讲中提出的“精准医学计划”，该计划建议政府增加医学研究经费，推动个体化基因组学研究，依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制定个体医疗方案。精准医学是以个体化医疗为基础，应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，实现肿瘤的精准分类及诊断，制定个性化肿瘤预防、诊断以及治疗方案。精准医学是集合传统医学方法与现代科技手段，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。根据每个患者的个人特征量体裁衣式地制定个性化治疗方案是精准医学临床应用的愿景。

一、精准医学对现有医学模式的影响

当前的医学模式主要是以临床流行病学和形态病理学为基础，以此发展建立的疾病防诊治标准，关注的是其科学性、规范性和强制性。然而，由于疾病的不同阶段、不同状态以及患者自身均存在显著的异质性，导致了临床上出现大量患者应用相同药物或治疗手段却效果悬殊的现象。精准医学由“个性化医疗”联合最新的遗传检测技术发展而来，其预防、诊断、治疗均参考个体的遗传学信息，主要包含了单碱基突变、基因扩增、DNA缺失、基因重组以及表观遗传学改变等5个方面的遗传学变异。此外，遗传检测并不仅仅只是基因检测，其范围更广，是对受检者与相关微生物的遗传物质(包括DNA、RNA、染色体)及其产物(如蛋白质、代谢物及小分子)进行检测，为疾病诊疗、健康管理提供信息与线索。可以如此认为，精准医学模式是在当前的生物－心理－社会医学模式基础上整合个体遗传信息发展而成。是对现有医学模式的有益补充和完善。精准医学更具个性化，但是它仍不能取代现有肿瘤学中成功的领域——预防、诊断、筛选有效方法和治疗，并且需要依据临床流行病学的方法指导遗传检测以及数据采集。精准医学能提供一个强大的框架方案，加快其在不同领域的应用，从而使当前医学的发展进入一个崭新的时代。

二、结直肠癌精准医学研究的现状

结直肠癌作为最常见的消化道恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万新发病例，约60万人死于该疾病。中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心发表2015中国癌症统计数据显示我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居前5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万，已成为严重危害中国人健康的疾病。二代测序等技术的出现使得全面构建结直肠癌分子畸变图谱成为可能。分子异质性被认为是影响结直肠癌预后和治疗反应的关键因素。对其发生发展机制进行深入研究，从源头上对结直肠癌进行亚型分类，将有利于预防和治疗方案的精准选择。精准医学依赖于对个体独特遗传信息的获取从而制定个体化诊疗方案。由于结直肠癌分子机制相对明晰，基因组、蛋白质组等研究数据充足，快速、精准分析个体肿瘤基因组二代测序技术的出现和计算工具的进步，使其成为实施精准医学模式最有希望的病种。

目前，美国国家癌症研究所(NCI)开展了一项治疗选择分子分型临床试验，这是一项通过检测患者肿瘤基因变异指导靶向药物研发与应用的Ⅱ期临床研究。截至目前，该项试验是由单中心开展最大的癌症精准医学试验。该试验计划获取3 000例活检标本用以测序，对143个药物靶向位点的遗传变异进行检测。此外，NCI计划将在2016年启动针对儿童肿瘤的精准医学临床试验，该项目是由全美2 400家医疗机构共同参与的国家级临床试验。2010年，作为全美最大的癌症中心，德州大学MD Anderson癌症中心启动了针对结直肠癌靶向治疗的筛查评估研究，该项目与其他Ⅰ、Ⅱ期“雨伞试验”临床研究相结合，旨在为氟尿嘧啶耐药的转移性结直肠癌寻找适应证外用药。依据目前的研究结果，该项目可以显著提高结直肠癌适应证外用药临床试验招募患者的入组比例。由澳大利亚维多利亚州5家医疗机构联合发起一项名为“Cancer 2015”的前瞻性队列研究，旨在通过基因特征检测寻求潜在治疗靶点。该研究自2011年伊始，已招募1 685例肿瘤患者，其中10%的患者经检测携带可供治疗的药物靶点。该研究结果不仅为后续深入探讨基于分子特征指导临床治疗决策的研究提供了坚实的科学基础，还为评估精准医学模式成本和价值提供依据。

2015—2016年度结直肠癌研究的热点之一无疑是原发肿瘤的部位对结直肠癌预后的影响，2016年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会报告显示肿瘤部位是Ⅲ/Ⅳ期CRC独立的预后因素。在Ⅳ期mCRC中，右半、左半和直肠3个部位的患者，3年生存率分别为16%、26%和27%。原发肿瘤部位是重要的独立预后因素。相对于抗血管生成抑制剂贝伐单抗，抗表皮生长因子受体(EGFR)靶向治疗的疗效和部位就存在很明显的关系，相信通过精准医学研究手段深入探讨背后分子机制，将对结直肠癌现有的治疗方案选择产生深远的影响。近日，由Steven Rosenberg开展的首次靶向KRAS突变细胞免疫治疗转移性结直肠癌的案例取得了突破性成功，使人们对于免疫治疗在未来成功治愈多种癌症信心大幅增强。免疫治疗也成功的引来了基于基因/标志物富集的“精准”时代。

我国的肿瘤精准医学研究处于起步阶段，中国国家癌症中心相关课题组已完成《肿瘤标志谱重大技术平台的建立及应用研究》和“973计划”项目《体液分子标志谱与肿瘤个体化诊治》，这些研究结合了我国肿瘤患者的特点，涉及结直肠癌、肝癌、鼻咽癌、食管癌等我国多种高发肿瘤。目前这些肿瘤标志物均处于临床前验证、转化和产业化过程中，与临床成果转化还有一定距离。由复旦大学牵头打造的上海精准医疗大数据中心已经成立，该中心建立了标准化的食管癌患者临床信息管理系统，同时初步搭建了精准医疗临床决策支持系统。其他一些肿瘤医疗相关机构也在力求探索、实践和合作，并已经启动相关的研究项目，并致力于肿瘤精准治疗的生物大数据标准化研究，建设肿瘤精准医学大数据平台，为中国人群肿瘤的早期筛查、个体化诊疗和疗效评价等精准医学临床应用建立标准。随着2016年度国家精准医疗重大专项科研行动拉开序幕。由笔者所主持申报的结直肠癌诊疗规范及应用方案的精准化研究正式启动，这标志着中国的结直肠癌预防、诊断、治疗将全面向精准医学模式进发。

三、精准医学的前景展望

医患关系是医疗活动中最基本、最活跃的人际关系。医患之间彼此信赖的关系是和谐的医疗活动的基础。当前的医学模式强调基于人群流行病学数据的规范化治疗，忽视了患者和(或)基本本身的异质性，虽然我们也曾经求索过个体化医疗，但实际上能够为每一个人设计独特的治疗手段或方案可行性是极低的，而精准医学仍然是利用疾病的共性规律来治疗疾病，但希望进一步精确到疾病的亚型。精准医学提出，不但要根据传统的症状和体征对疾病进行分类，还要根据疾病的分子基础来进行分类，并在分子层面，找到最适合的药物或治疗手段。精准医学还将通过建立新的数据网络，使得研究者在不侵犯患者权益的情况下，获得患者在治疗期间的信息。这就能使分子研究与临床数据在患者的诊疗层面结合起来，以此来推动生物医学研究的进步。笔者认为精准医学是当前医学实践的发展方向，广义上理解，对于疾病的分类进行细化予以诊治，均可以认为是通往精准医学的过程。在具体临床实践中，我们通过基于结直肠癌分期来进行更为微创的手术治疗亦可以视作精准治疗。精准医学会使患者从以下三个方面获益：(1)进一步提高治疗的有效性；(2)进一步降低不必要的药物的不良反应；(3)进一步节约医疗的费用。精准医学在制定新的诊疗方案、改善治疗方面崭露头角。其推广需要政府的支持，医疗机构的践行以及企业的产品研发，只有三方共同努力才可以促进基于数据的精准医疗服务新时代的到来。早在1997年，Nature Biotechnology载文称，基因组学的进展为“新一代个性化医疗”打下基础。精准医学概念的提出即是人类正式吹响向从"对症下药"进入根据个体差异“量身定做”预测、诊断和治疗的方式进军的号角！