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肩关节镜技术临床应用的进展与思考

由于肩关节损伤疾病的复杂性,肩关节外科相对于骨科其它亚专业的发展仍相对滞后。随着国外肩关节各种理念和技术的迅速发展,欧美等发达地区已形成了成熟的肩关节外科专业。可喜的是,近年来,国内肩关节诊治水平日益提高,发展迅猛,尤其掌握肩关节镜技术的医生大量增加,肩关节镜技术水平有了长足的进步,但在总体上来说,与国外的先进水平尚有一定差距。


肩关节镜的优势和适用范围


相对于切开技术而言,肩关节镜技术的手术伤口更小,可减少三角肌、肩胛下肌等重要结构的损伤,改善关节内的视野,同期处理并发疾患和损伤,减轻术后早期的疼痛,获得术后更快的恢复。目前,肩关节镜的适应证得到不断的发展,越来越多的疾病可以用肩关节镜技术进行治疗。肩关节镜已逐渐成为许多肩关节疾病的首选手术方式。


关节内适应证包括:肱二头肌长头腱损伤,盂唇撕裂,肩盂骨折,肩胛下肌撕裂,软骨损伤,游离体,早期退变,粘连性关节囊炎和肩关节不稳定等。肩峰下间隙适应证包括:肩袖撕裂,肩峰下滑囊炎,肩峰下撞击,钙化性肩袖肌腱炎和肩锁关节骨性关节炎等。还可开展喙锁韧带重建术,Latarjet术和骨阻挡术,肱骨大结节骨折的复位固定术。禁忌证是感染,特别是手术区域的感染。手术区域的粉刺是相对禁忌。在熟练掌握肩关节镜基本原则和技术的基础上,肩关节镜并发症少见,但不容忽视。有报道,肩关节镜的并发症达到4.6%~10.6%。沙滩椅位致脑灌注不足引起卒中、失明,神经血管损伤、感染和血栓事件均有报道。值得注意的是,急性肺栓塞的危害极大,但目前尚无充分的证据支持常规进行血栓预防,除非存在血栓形成高风险的患者。


尽管肩关节镜技术的适应证越来越广泛,最多见的适应证仍然是肩袖损伤和肩关节不稳定。本期以肩关节镜技术为重点内容,其中2篇是探讨肩袖损伤的肩关节镜技术。为此,针对这两大疾病,将近年的研究进展进行回顾如下。


肩关节镜的临床应用


肩袖损伤  对于有症状的退变性肩袖损伤的理想治疗仍是一个十分具有争议的问题。Kukkonen等的一项随机对照研究,将平均年龄65岁(55~81岁),有疼痛症状、非创伤性、单纯冈上肌腱撕裂的180例患者分为3组:仅行理疗,肩峰成形术和理疗,肩袖修复术、肩峰成形术和理疗;167肩获得2年随访,Constant评分、VAS疼痛评分和患者满意度差异均无统计学意义。


肩袖修复手术的目标是肩袖的愈合,缓解疼痛和改善功能。肩袖修复技术包括:切开或关节镜下修复,可用单排或双排,缝合锚钉或骨隧道技术。针对镜下肩袖单排修复后存在较高的再断裂率,近年来双排修复得到了越来越广泛的应用。该技术比单排修复能提供更好的力学强度,并且能显著增加重建后肩袖肌腱止点与大结节表面接触面积,更加有利于肩袖组织的愈合。Lapner等的一项多中心前瞻性随机对照研究对比了单排和双排修复技术的效果,小的损伤双排修复可获得更高的愈合率,但在功能和生活质量的结果上,两种技术差异无统计学意义。Gartsman等的一项前瞻性随机对照研究,对于前后径<25mm的小至中型全层肩袖损伤,肩关节镜肩袖修复术后,双排修复的肩袖愈合率为93%,而单排修复的愈合率为75%。


对于部分肩袖损伤,手术的适应证和修复技术目前仍还缺少共识。Shin对>50%足印区的非手术治疗失败的关节侧部分肩袖损伤,随机采用两种肩关节镜手术方法进行修复:经肌腱修复保留完整的滑囊侧纤维和转变为全层损伤后修复;结果显示,两组均可取得好的疗效,但经肌腱修复组的恢复更慢、疼痛更重,转变为全层损伤后修复组的恢复更快,但有再撕裂的风险。


巨大肩袖损伤的治疗目前仍具有挑战性。相对于小的肩袖损伤,术后的再撕裂率更高,而且治疗的复杂性还在于:实际上,结构的失败并不等同于临床的失败。巨大肩袖损伤有许多可供选择的治疗方案:非手术治疗,关节镜下清创和二头肌腱切断或固定术,完全修复,部分修复,补片增强,上关节囊重建,肌腱转位和反肩置换。针对具体患者,满意的疗效取决于对各种方法及其适应证有透彻的认识。手术的进步包括补片增强可改善疗效,但还需要对其预后因素和理想的技术进行长期的研究,并且优化患者的选择。


肩袖修复术后的康复方案和开始被动活动范围练习的时间会影响肩袖的愈合、结果和术后肩关节僵硬。Keener等对小至中型(宽度<30mm)全层肩袖损伤双排修复术后的早期和延期被动活动进行了对比研究,1年后的愈合率差异无统计学意义,随访24个月以上的功能结果差异也无统计学意义,早期被动活动或制动并无明显的有利或不利。对于关节镜肩袖修复术后,有文献报道富含血小板血浆(PRP)有利于大至巨大肩袖损伤的愈合。但近期,Wang等的一项Ⅰ级前瞻性随机对照研究结果显示,富含血小板血浆(PRP)的应用并无有益的效果。


肩关节不稳定  肩关节不稳定可分为肩关节前方不稳定、肩关节后方不稳定和肩关节多方向不稳定,其中以肩关节前方不稳定多见。围绕复发性创伤性肩关节前方不稳定的最佳手术方法的探讨一直在进行之中,争论的焦点主要在于复发率。Harris等的一项关于无肩胛盂骨缺损者进行关节镜下修复与传统的切开修复的系统评价,两者的复发率差异无统计学意义(11%比8%)。


Mohtadi等的一项前瞻性随机对照研究,比较了无肩胛盂骨质缺损者切开和关节镜稳定手术的效果,两组的肩关节功能评分和活动范围差异无统计学意义;关节镜修复组的复发不稳定率更高(23%比11%),而切开修复组的并发症发生率更高,复发的风险因素包括男性、<25岁和存在HillSachs损伤。目前国际上较为公认的观点是,若肩胛盂的骨缺损达到20%~25%以上,单纯的镜下Bankart损伤修复术后的复发率很高,宜选择骨移植增强类的手术重建肩胛盂的骨性结构。可供选择的手术方法包括:喙突尖端的截骨移植术(Bristow术式),喙突主体的截骨移植术(Latarjet术式)和自体或异体骨移植术(EdenHybinette术式)。


近期,Mizuno等的一项68例行切开Latarjet手术长期随访研究,平均随访20年,最终随访时,复发率为6%,20%的患者形成X线片上的关节炎,大多数关节炎属于早期,3级关节炎可见于9%的患者;该研究结果证明了,切开Latarjet手术是很有效的技术,约1/4的患者会产生轻到中度的关节炎。向明等对喙突平行转位和喙突内旋90°转位两种术式进行了比较研究,结果显示喙突平行转位较喙突内旋90°转位固定强度相对较高、接触面积更大,愈合率相对较高,并且发生骨关节炎改变的概率相对较低。Lafosse等于2007年率先报道了镜下Latarjet术,截止2014年,已开展了450余例;并于2014年进一步报道了该手术技术和手术技巧,并指出对于经验丰富的关节镜医生而言,这是一项安全、可靠和可重复的手术。


Dumont等报道了肩关节镜下Latarjet手术的临床结果,89例中64例获得平均76个月的随访,无复发脱位,1例复发半脱位,16%的患者因并发症而需再手术。Gupta等指出,尽管Latarjet术具有出色的临床疗效,其并发症率却达到15%~30%。并发症仍不容轻视,术中并发症如移植骨的位置不良、神经血管损伤和移植骨骨折,中期并发症如不愈合和螺钉断裂,长期并发症如移植骨溶解和肩关节骨性关节炎。


Purchase等在2008年报道了关节镜下Remplissage手术治疗巨大HillSachs损伤的方法和结果。朱以明等的研究结果显示,对肩盂前缘存在骨性Bankart损伤或骨缺损(<25%)同时合并EngagingHillSachs损伤的患者,应用关节镜下Bankart重建术辅助HillSachs缺损处的Remplissage手术可以获得较满意的临床疗效,术后失效率为8.2%,是治疗存在明显骨缺损的复发性肩关节前脱位的有效方法之一。


肩关节后方不稳定不如前方不稳定多见,但其为肩关节疼痛的一个重要原因,尤其是运动员。Bradley等报道了一组200例肩关节后方不稳定行关节镜下关节囊盂唇修复术的结果,术后肩关节功能显著改善,117例接触性运动员中的90%重返运动,64%恢复到以前的运动水平。同时,该研究结果显示使用缝合锚修复的效果优于无缝合锚修复。肩关节多方向不稳定首选的治疗方式主要是康复训练,对于3~6个月保守治疗无效者,可考虑手术治疗(关节镜下关节囊打褶成形术及肩袖间隙关闭术)。值得强调的是,有精神问题的、有主动脱位倾向的患者仍是手术禁忌证。


综上所述,尽管肩关节镜手术的治疗结果越来越令人鼓舞,但仍存在许多争论。仔细的患者选择、对各项技术的适应证、优缺点和肩关节解剖的熟知,恰当的手术体位、适当的入路选择和精细的手术操作是减少并发症和手术成功的基础和关键。随着我国社会经济水平、人民生活水平和生活质量要求的日益提高,微创理念在骨科领域的普及与不断深入,肩关节镜设备和器械的不断改进,医生及患者认识的清晰明确,和医生手术技术的熟练,通过不断的系统化的学习培训和知识更新,越来越多的患者将获益于肩关节镜技术。


任重而道远,只有不懈努力,并且善于总结和分享,才能共同进步,以使我国肩关节镜技术逐渐达到国际领先水平。

 

来源:中国骨伤2017年8月第30卷第8期

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