骨质疏松（OP）是以骨量减少和骨组织微结构恶化为特征的疾病，可导致骨脆性和骨折风险增加。随着我国人口老龄化日益加剧，骨质疏松性骨折已成为危害老年人健康的重大公共卫生问题。其中，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）最为常见，可引起急慢性疼痛，并使残疾和死亡风险增加，严重影响患者生活质量和身心健康。本文主要从流行病学、诊断、治疗及预防4方面对OVCF近年研究进展作一综述。

 

流行病学

 

全球50岁以上人群OVCF发病率为11％～50％，不同年龄、性别、地区及人种间OVCF发病率存在一定差异。大部分研究显示，随着年龄增加，OVCF发病率显著上升且好发于女性。我国OVCF发病率在全球处于较低水平，2000年北京50岁以上女性OVCF发病率调查结果显示50～59岁组为5．0％，60～69岁组为16．2％，70～79岁组为19．0％，80岁以上组为36．6％。不同人种间OVCF发病率差异较大，美国65岁以上黑人妇女OVCF发病率为10．6％，而白人女性为19．1％。

 

有研究报道在夏威夷居住的日本人OVCF发病率较日本本土居民低，表明环境也是影响OVCF发病率的关键因素之一。OVCF多见于T12及L1，其可能原因为：①L1椎体无肋骨与胸廓相连，缺乏支撑与固定，外力作用下不稳定易致骨折；②胸腰段处于胸椎后凸与腰椎前凸交界处，外力易集中于此；③解剖结构特异，T12～L1椎体后关节面由冠状面转为矢状面，椎体、椎间盘大小和形态均发生改变。

 

与OVCF发病率呈正相关的危险因素包括绝经、高龄、髋部骨密度（BMD）低、久坐、中风史、白内障、生育次数多、哺乳时间长、绝经期提前及吸烟等。呈负相关的保护因素包括年轻时体力活动多及爱喝牛奶等。BMD是预测OVCF风险的重要指标。研究表明OVCF患者腰椎和髋部BMD较健康对照组平均低20％～30％。美国黑人女性和白人女性髋部BMD每下降1标准差（SD），椎体骨折风险分别增加1．5倍和1．8倍，我国女性增加2．5～3．2倍。骨折史是女性OVCF高发的危险因素；低握力、前屈困难和近1年跌倒史与男性OVCF有较高相关性，表明男性OVCF多由创伤导致。

 

诊断

 

急性OVCF典型症状为腰背部疼痛，常因体位改变、咳嗽、打喷嚏或上举而加重，体检显示脊柱活动受限及骨折椎体压痛和叩击痛；慢性OVCF可导致脊柱后凸畸形和身高下降。OVCF诊断主要依据影像学检查，典型胸腰椎侧位片中椎体前部、中部或后部高度下降＞20％，或较椎体基线高度下降4mm，即可判定为OVCF。临床上常采用Genant影像分型将OVCF分为轻、中、重度。轻度OVCF在原椎体高度上压缩20％～25％，中度OVCF压缩25％～40％，重度OVCF压缩超过40％。确诊后，应行双能X线骨密度仪（DXA）检测BMD以评估OP严重程度。此外，还可进行MRI检查以筛查隐匿性OVCF，避免漏诊。检测相关骨代谢指标可了解全身骨代谢动态。国际骨质疏松基金会（IOF）推荐空腹血清Ⅰ型原胶原N－端前肽（P1NP）和空腹血清Ⅰ型胶原C－末端肽交联（SCTX）分别作为反映骨形成和骨吸收的重要指标。2／3以上OVCF患者无明显临床症状，因此正确诊断OVCF还须与转移性骨肿瘤、多发性骨髓瘤、胸腰椎结核及甲亢等多种疾病相鉴别。

 

治疗

 

轻度OVCF多采取保守治疗。对于保守治疗3周后疼痛无缓解、椎体骨折不愈合、椎体内部囊性变或坏死的患者，应考虑手术治疗，如经皮穿刺椎体成形术（PVP）和球囊扩张椎体后凸成形术（PKP），但PKP与PVP不应成为严重OP患者的预防性治疗手段。无论选择保守治疗还是手术治疗，都应重视对原发OP的防治。OP治疗不仅能促进骨折愈合，还能防止骨质进一步恶化，降低再发骨折风险。

 

保守治疗  保守治疗方法为卧床休息、镇痛、支具保护及康复治疗等。早期镇痛可促使患者尽早进行康复锻炼，从而避免因长期卧床导致肺部感染、肌肉萎缩及OP加剧等并发症。Lee等研究发现，65％急性OVCF患者经保守治疗3周后，疼痛得到缓解，椎体功能也相应改善；保守治疗失败因素包括高龄（＞78．5岁）、OP程度严重（T值＜－2．95）、超重（BMI＞25．5）及压缩程度较大（＞28．5％）。

 

手术治疗  椎体成形术临床疗效  PVP和PKP是临床上最常用于治疗OVCF的微创外科手术。PVP通过将低黏度骨水泥注入塌陷椎体以稳固骨折椎体，但对塌陷椎体无复位作用，且骨水泥渗漏率较高。PKP通过球囊扩张使塌陷椎体复位，骨水泥渗漏率较低，在矫正脊椎后凸畸形和恢复椎体前缘高度上更具优势。早年，学界对椎体成形术后疗效存有争议。2009年FREE多中心研究结果显示，急性和亚急性（＜3个月）OVCF患者经PKP治疗，椎体功能明显改善，疼痛也相应减轻，术后2年随访显示，数字疼痛分级法（NRS）评分持续降低且前柱高度维持及后凸矫正良好。但同年2项多中心双盲随机对照试验（RCT）结果表明，PVP并不具备改善椎体功能、缓解疼痛和提升生活质量的能力。但其中1项试验纳入较多亚急性和慢性OVCF患者，且并未进行全员MRI检查，可能忽略一些隐匿性OVCF患者。

 

近年，多项临床研究发现，椎体成形术对急性伴严重疼痛OVCF患者有着很好的疗效。近期VAPOUR研究表明，对6周内严重疼痛（NRS评分≥7分）的急性OVCF患者，椎体成形术能显著减轻疼痛（治疗第14天NRS评分＜4分），并能维持至少30％的椎体高度。Yang等对3周内OVCF患者行椎体成形术，术后椎体功能、疼痛和畸形均得到显著改善，且疗效可持续1年以上。EDiDin等分析美国医疗保险数据库中1 038 956例OVCF患者，发现保守治疗组死亡风险较PKP组和PVP组分别增加55％和25％，PKP组死亡风险较PVP组低19％，表明椎体成形术能显著降低OVCF死亡风险，且PKP更优于PVP。台湾的1项研究也得出相似结论：70岁以上伴疼痛OVCF患者，保守治疗组死亡风险较椎体成形术组高39％（风险比：1．39），保守治疗组呼吸衰竭风险更高（风险比：1．46），提示肺功能损害可能是保守治疗组死亡风险增加的主要原因之一。

 

术后并发症 椎体成形术后并发症发生率为2．2％～3．9％，主要包括骨水泥渗漏、感染、邻近椎体骨折及肺栓塞等。其中骨水泥渗漏是主要并发症，常发生于椎旁组织、椎旁静脉及椎间盘，这些部位渗漏通常不会引起临床症状，但椎管内渗漏症状明显，需行减压术。关于椎体成形术后新发骨折病因仍未明确，常见解释有2种：①骨水泥等介质造成手术椎体生物力学改变，增加邻近椎体负荷；②OP持续进展导致骨质破坏和新发椎体骨折。生物力学研究显示，骨折不利于椎体压缩载荷传递，并会加剧骨折椎体和邻近椎体形变，但椎体成形术能部分逆转这种影响。相关研究表明，骨质较差和椎间盘骨水泥渗漏与邻近椎体骨折有较高相关性。因此，术中应均匀注射骨水泥，术后积极进行OP治疗。

 

预防

 

OVCF后再骨折风险极高，OP治疗是预防椎体骨折的关键。对于曾有椎体脆性骨折患者，无论是否有临床症状，都应先进行OP治疗。相关研究已证实，脆性骨折后OP治疗可使3年内再骨折风险降低40％。

 

基础措施  OP患者须在日常生活中调整生活方式，并摄入有益于骨健康的补充剂以减缓OP进程。调整生活方式包括均衡膳食（高钙、低盐和适量蛋白质）、日照充足、进行规律的负重运动和肌肉力量锻炼、减少饮用碳酸饮料和咖啡、戒烟、限酒和少用影响骨代谢的药物。OP患者每日宜补充普通维生素D800～1200IU，额外补充元素钙500～600mg。对高危人群应检测血清25羟维生素D（25－OH－D）水平，以指导维生素D的补充。

 

药物治疗  OP药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类药物等。

 

骨吸收抑制剂 骨吸收抑制剂包括双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂（SERM）和核因子－κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂（国内尚未上市）。双膦酸盐是最常用的抗骨吸收药物，其安全性良好，能增加OP患者腰椎和髋部BMD，降低椎体和非椎体骨折风险，但长期使用可能会导致下颌骨坏死（ONJ）和非典型股骨骨折（AFF）。ONJ在OP人群中发病率仅为0．001％～0．01％，略高于正常人群（≤0．001％），绝大多数ONJ发生在静脉注射双膦酸盐的恶性肿瘤患者（发病率为1％～15％）和严重口腔疾病患者中。AFF发病率约为每年3．2／10万人～50例／10万人，表现为大腿或腹股沟区疼痛，一旦确诊应立即停药。RANKL抑制剂通过阻碍RANKL与其受体核因子－kB受体活化因子（RANK）结合，抑制破骨细胞活化和增殖以增加BMD。目前被FDA批准的药物为迪诺塞麦（Denosumab）。FREEDOM试验发现，患者经8年治疗后，骨转换指标持续下降，BMD持续增加，骨折发生率明显降低，表明迪诺塞麦长期疗效显著且安全性良好。

 

骨形成促进剂 骨形成促进剂主要为甲状旁腺激素类似物如特立帕肽等。Fujita等研究发现，每周低剂量注射特立帕肽（28．2μg）能显著增加腰椎BMD，并能降低新发椎体骨折风险，但用药期间须检测血钙浓度以防止高钙血症。在动物实验中，给予极高剂量特立帕肽可增加大鼠骨肉瘤发生率，但目前并未发现其与人骨肉瘤存在因果关系。对于具有潜在骨肉瘤发病风险的患者，禁止使用特立帕肽。

 

展望

 

随着全球人口老龄化加剧，OVCF已成为威胁老年人健康的最常见骨折之一。开展OVCF防治工作，将是控制其发病率的最有效措施。媒体和基层医疗工作者应大力普及OVCF相关知识以引起公众重视。此外，全国性OVCF流行病学调查可揭示我国OVCF发病率、发病特点及相关危险因素等以进一步规划防治工作。对保守治疗失败的危险因素进行研究将有助于降低死亡风险。慢性伴疼痛OVCF是否需要手术治疗和相关疗效随访、如何准确预测陈旧性椎体骨折发生时间及椎体成形术中新型填充材料都将是未来的研究重点。

 

来源：国际骨科学杂志2018年1月第39卷第1期

    想了解更多相关知识，请关注： http://www.chinazglab.com/