血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysms，BBA）主要指一类位于颈内动脉床突上段非分叉部的动脉瘤，因在术野下呈“血泡”样外观而得名。BBA较为罕见，约占颅内动脉瘤的0.3%～1.7%，占破裂动脉瘤的6.6%。因BBA瘤壁菲薄，极易破裂出血，故一旦发现BBA就应及时治疗。目前除闭塞颈内动脉外，无论选择何种治疗方式，术中及术后再出血风险均很高。因此，针对BBA的最佳治疗策略仍存争议。
随着神经介入器械和技术的不断发展，血流导向装置（flow diverter，FD）作为一种密网孔支架逐渐被运用于BBA的治疗，获得了一定效果，现将进展综述如下。
1.BBA的血管内介入治疗现状
血流动力学与颅内动脉瘤的发生、生长与破裂，甚至血管内介入治疗后复发而密切相关。采用单纯弹簧圈填塞虽可改变瘤体内的血流模式，但对瘤颈处载瘤动脉内的血流动力学却无明显改善。除血流动力学因素外，弹簧圈栓塞还存在一些潜在的危险，如瘤内栓塞的操作可能导致动脉瘤破裂出血、弹簧圈突出至载瘤动脉、多枚弹簧圈栓塞耗时久和费用昂贵等，这些因素均局限了单纯弹簧圈栓塞在动脉瘤介入治疗中的应用。
支架联合弹簧圈栓塞（stent-assisted coiling，SAC）可以防止弹簧圈突入载瘤动脉内，从而提高动脉瘤的栓塞率，降低复发风险，并已被广泛用于颅内囊状动脉瘤的治疗。但对于BBA，SAC治疗的早期再出血率和复发率仍较高，效果往往不佳。临床上目前使用的颅内支架多采用低金属覆盖率的疏网孔设计，其对动脉瘤及载瘤动脉的血流动力学影响较小，单独应用很难达到对BBA的有效治疗。
理论上，多枚支架重叠置入可显著减少流向动脉瘤的血流及降低血流动力学压力而实现血流导向效应。此外，多枚支架还可促进弹簧圈栓塞治疗无效的动脉瘤血栓形成，同时降低其再出血风险。故多枚支架技术也用于BBA的治疗，尽管获得了一些满意的结果，但仍有一部分报道显示其具有一定的复发风险。在动脉瘤破裂急性期，是否采用支架治疗仍存争议，抗血小板聚集治疗亦可能有严重出血性并发症风险。
目前，还有其他介入治疗方法，如LVIS支架技术被应用于BBA的治疗中，获得一定疗效，但尚待病例样本数的积累。覆膜支架是目前治疗BBA的另一种介入材料，其可即刻改变动脉瘤内血流动力并实现真正意义的血管重建，但覆膜材料的局限及“三明治”式的设计，使其柔顺性较差，同时会覆盖正常侧支血管开口，而颅内分支血管闭塞有可能造成严重神经功能障碍，这使得覆膜支架在颅内的应用非常有限。
2.FD治疗BBA的有效性
FD主要作用机制是采用密网孔支架重塑局部的血液流向，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流，通过FD将其导向远端正常血管内，减少局部血流对动脉瘤壁的冲击，使动脉瘤内血流得到显著降低造成瘤内血栓形成和闭塞。
2.1单枚FD支架治疗BBA
目前，关于FD治疗BBA的文献均以小样本或个案报道为主，Lin等报道了接受单纯Pipeline支架治疗的8例BBA患者，经平均10.1个月随访后，均预后良好（改良Rankin量表0～2分），无一例再出血。Aydin等报道了11例接受Silk支架治疗的BBA患者（2例为基底动脉BBA），经3～6个月随访后发现，除1例因败血症死亡外，其余10例均预后良好，血管造影提示9例达影像学治愈。由于FD的金属覆盖率较高，较其他血管内介入治疗手段，如支架辅助弹簧圈栓塞或多支架置入技术有一定优势。Fang等报道了经支架辅助弹簧圈栓塞及多枚支架治疗的14例BBA，经过4～52个月随访，完全闭塞11例，且无操作相关并发症，但有3例BBA复发，接受二次治疗。
Gaughen等报道了6例行多支架技术治疗的BBA，随访提示有3例BBA复发接受再治疗。FD可通过改变血流流向有效促进BBA闭塞，降低再出血风险，改善患者预后，但仍有一定比例的复发率。
2.2双枚FD支架治疗BBA
部分研究使用双枚FD支架技术治疗BBA，获得一定效果。Lozupone等报道了8例经FD治疗的BBA，其中4例接受单纯Pipeline支架治疗、3例接受双枚Pipeline支架治疗、1例接受Silk支架治疗，经6～12个月的随访后，除使用Silk支架治疗的患者发生缺血性并发症以及1例出现围术期脑室内出血外，无其他并发症发生，6例获得影像学治愈，随访5例预后良好。Hu等报道了3例接受双枚Pipeline支架治疗的BBA病例，经过6个月随访，3例均治愈，无一例复发且无明显并发症。笔者未检索到比较单枚FD和双枚FD治疗BBA疗效差异的研究报道。
3.FD治疗BBA的安全性
Ryan等报道了13例（17个BBA）患者，均成功行Pipeline支架置入术，其中1例在操作中出现穿支动脉出血，3例术后出现脑积水，经对症处理症状缓解，6～12个月的随访提示，10例预后良好，无再出血患者。Linfante等报道了10例行Pipeline治疗的BBA患者（2例大脑中动脉BBA），该组患者均预后良好且无明显操作相关并发症。然而，有学者认为，FD较高的金属覆盖率可能会影响载瘤动脉分支血流，从而增加缺血性并发症风险。一项Meta分析显示，FD治疗颅内动脉瘤可行并且有效，完全闭塞率较高，但相较于普通支架，FD治疗有较高的缺血并发症风险。
Lozupone等报道8例行FD治疗的BBA患者中，有1例大脑后动脉BBA在术后出现大脑后动脉闭塞，紧急给予阿司匹林和抗血小板凝聚单克隆抗体（阿昔单抗）注射后症状缓解。Duman等的报道中，亦有2例并发症，1例在行Silk支架置入术后出现支架内部分血栓形成，紧急注射替罗非班和组织型纤维溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，t-PA）后症状缓解，1例术后出现严重脑血管痉挛、脑内血肿及败血症最终死亡。双FD支架重叠置入由于其金属覆盖率更高，并发缺血性等仍不能忽视并发症的风险，而且仍存在一定复发风险。
Cerejo等报道了7例行双Pipeline支架置入术的BBA患者，1例在操作中出现全身性硬脊膜外血肿，作者认为这可能与抗血小板聚集治疗有关，1例术后出现缺血性卒中。Yoon等报道了11例BBA病例，其中8例行单纯Pipeline支架治疗、1例行双Pipeline支架治疗、1例行Pipeline支架辅助弹簧圈栓塞治疗、1例行双Pipeline支架辅助弹簧圈栓塞治疗。经过3～18个月的影像学随访显示，1例经双Pipeline支架辅助弹簧圈栓塞治疗者术后并发左眼失明，1例单纯Pipeline支架治疗者出现大脑中动脉供血区大面积脑梗死，1例单Pipeline支架辅助弹簧圈栓塞者出现支架内血栓形成和颈动脉闭塞，1例单纯Pipeline治疗者并发左侧脑运动前区出血致死亡，1例双Pipeline支架治疗者出现左侧颈内动脉轻微症状性皮瓣分离。由此可见，FD治疗如BBA等复杂、出血风险较高的动脉瘤，需在术中术后密切关注患者血管条件和病情变化，及时采取措施以尽可能降低缺血性等并发症发生风险。
4.FD的不同种类及组合治疗方式
目前，应用于BBA治疗的FD有Pipeline支架、Silk支架以及PRED支架等，Pipeline支架应用最为广泛。Pipeline支架是一种由48支钴铬合金和铂钨合金编织成的圆柱形自膨式支架，金属覆盖率可达30%～35%，远超常规支架的覆盖率6.5%～9.5%。Chalouhi等使用Pipeline支架治疗8例BBA，3.9个月随访显示，5例影像学治愈，8例预后良好（mRS评分0～2分）。Cinar等使用同样方法治疗6例BBA，6例均得到治愈。而Heit等报道了1例行Pipeline支架治疗的BBA患者，术后5d造影提示颈内动脉床突上段直径增大，Pipeline支架发生回缩，使得动脉瘤因支架无法完全覆盖而继续生长。该作者认为，需要选用型号稍大于BBA直径的Pipeline支架。
Silk支架是由25%铂钨合金和75%钴铬镍合金，共48支微丝组成的自膨式编织支架，金属覆盖率为35%～55%。Rasskazoff等使用Silk支架治疗1例BBA患者，2.5个月影像学随访提示动脉瘤完全闭塞，6个月临床随访提示预后良好。此外，新型FD中的PRED支架采用内层低孔率、外层多孔率的双层结构，在微导管输送支架过程中，支架外层可减少摩擦力，而内层可以改变流向动脉瘤的血流。
目前，使用PRED支架治疗BBA的经验尚少，仅Luecking等采用该支架治疗8例BBA，6个月影像学随访提示6例治愈。由于受限于报道的病例样本数量，尚不明确不同种类FD治疗BBA的疗效差异。文献报道多种FD治疗方法被尝试运用于BBA的血管内治疗，如FD支架辅助弹簧圈栓塞术、包裹术联合FD支架置入术等。Yang等分别使用单纯Pipeline支架和Pipeline支架辅助弹簧圈栓塞治疗7例和6例BBA患者，经6～9个月的随访显示，13例BBA均得到影像学治愈，12例患者预后良好。部分研究者认为，包裹术联合FD支架置入术可用于BBA的治疗。
Kalani等和Peschillo等采用上述方法共治疗3例BBA病例，分别通过不同时间随访，显示3例患者均得到治愈且无并发症发生。包裹术联合FD支架置入术等可能对BBA有一定效果，但受限于病例样本数，尚难以得出明确的结论。FD作为目前应用日益广泛治疗BBA的技术，其安全性和有效性尚待进一步评价。对于不同种类FD以及不同FD治疗组合方式对BBA的疗效，尚待进一步研究明确。FD技术可能提高BBA的治愈率，但仍面临一定的并发症发生风险。临床医师应准确评估患者的病情及血管条件，为不同患者选择个体化的治疗策略，是今后的研究重点内容和方向。
来源：诸德源,赵普远,方亦斌,闫亚洲,段国礼,黄清海,刘建民.血流导向装置治疗颅内血泡样动脉瘤的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2018(01):48-51.
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