白蛋白的临床应用可追溯至第二次世界大战时用于液体复苏，从此以后，因为医生普遍相信其疗效，其应用已经延伸至许多其他疾病。然而，除了确凿科学证据支持的一些临床指征之外，许多其他情况下，白蛋白被循证医学证实为无疗效或者疗效仍有争议。

在肝脏病学领域，白蛋白被普遍用于治疗或预防肝硬化的严重并发症，随机临床试验和荟萃分析已经表明其在预防大量放腹水之后循环功能障碍（PPCD）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）所致肾衰竭以及与血管收缩剂联合用于治疗肝肾综合征（HRS）的疗效。

尽管得到国际科学团体的支持，这些指征仍常常被忽视，即使在专业中心也是如此，主要是因为白蛋白的花费较高，致使卫生当局和医院管理部门限制其使用。另一方面，医生经常以并未得到确凿科学证据支持和（或）仍然处于临床试验研究的指征，给进展期肝硬化患者处方白蛋白。

为了落实合理处方白蛋白以及避免其无效使用，意大利肝脏研究学会（AISF）和意大利输血医学和免疫血液病学学会（SIMTI）指定专家小组，回顾可用的临床文献，制定了肝硬化患者使用白蛋白的立场文件。

根据 GRADE 系统，判断证据的等级和推荐意见的强度，证据分为 4 个等级：高（A）、中（B）、低（C）和极低（D），推荐意见分为 2 种强度：强（1）和弱（2）。没有明确的证据时，推荐意见基于委员会的共识建议和文献报告的专家意见。


白蛋白分子的结构、代谢和性能

白蛋白是健康人体循环中的主要蛋白（35～50 g/L），大约占血浆蛋白的 50%，分子量为 66.5 kDa。由肝细胞合成，释放到循环中（每天大约 10～15 g），其合成受到胰岛素、皮质醇和生长激素等激素因子的刺激，促炎性介质则具有抑制作用。在循环中的半衰期大约为 16～18 小时，健康年轻成人中的总半衰期大约为 12～19 天。

白蛋白主要在肌肉、肝脏和肾脏中降解，许多其他组织也参与其分解代谢。白蛋白是调节体液分布的主要成分，约占血浆胶体渗透压的 70%～80%，并且有许多其他生物学特性：

如清道夫以及对活性氧和活性氮类的解毒作用、结合和运输许多疏水性内源性分子（如胆固醇、脂肪酸、胆红素、甲状腺素）和外源性分子（包括许多抗菌药物等药物）、维护微循环的功能完整性（如内皮稳定和抗血小板聚集）、调节免疫和炎症反应（如结合内毒素、前列腺素和促炎性细胞因子）。


肝硬化患者应用白蛋白的基本原理

低白蛋白血症是肝硬化的一个典型特征，并且是独立的不良预后因素。除了肝细胞合成减少之外，还有肾脏水钠潴留致血浆总体积膨胀、细胞外液蛋白含量稀释、分解代谢增加以及穿过毛细血管逸出至血管外间隙增加所致。

除了量的变化之外，进展期肝硬化时的促炎性和促氧化状态还可促使白蛋白发生结构和功能变化。白蛋白发生广泛的转录后变化，随着疾病严重度的增加而逐渐加重，包括螯合钴的能力以及结合和运输能力等生理功能受损。

进展期肝硬化患者存在循环功能障碍和慢性炎症两大特征，这些变化相互关联，共同促使终末期肝硬化时多器官功能障碍的发生。

心血管变化涉及循环和心脏，血液动力学的突出变化为有效动脉血容量进行性减少，主要是由于血管活性物质产生增加，导致内脏血管阻力下降所致，表现为血管舒张并且降低对血管收缩剂的反应，可引起包括肾素-血管紧张素-醛固酮轴（RAA）、交感神经系统（SNS）和精氨酸-抗利尿激素（ADH）等神经体液系统的代偿性激活，促使血管收缩和肾脏水钠潴留。

结果，从功能性视角看，失代偿期肝硬化患者的血容量减少，并且心血管的反应性降低，尽管心输出量可能正常或者增加，然而，疾病后期患者的心输出量下降，导致有效血容量减少加重，表明发生了临床相关心功能障碍。在疾病终末期，有效血容量极度减少，直接导致肾脏和其他器官灌注的进一步减少，从而发生缺血性组织损伤，直至发生多器官衰竭。在这一病理生理进程中，管理患者的首要目标是维持有效血容量。

失代偿期肝硬化患者处于全身慢性炎症状态，与细菌产物由肠腔易位至循环以及对激活免疫系统细胞的持续刺激有关，系由于肠道菌群质和量的变化、肠黏膜屏障受损、上皮通透性增加以及肠道免疫功能受损所致。作为恶性循环，炎性过程中释放的细胞毒性物质促使内脏血管舒张，降低心肌收缩力，从而加重循环功能障碍，这些细胞毒性物质还可引起微血管内凝血和细胞损伤，直接导致器官功能障碍。

慢加急性肝衰竭患者的全身炎症和氧化应激迅速加重，该临床综合征的特征为发生肝、肾、脑、肺、凝血和循环系统等多个器官的急性衰竭，短期死亡风险较高，通常由细菌感染、急性酒精性肝炎或其他临床事件促使其发生，有相当多的病例无法确定特定原因。

由于其渗透压和非渗透压性能，在链接失代偿期肝硬化患者循环功能障碍、炎症反应和氧化应激恶性循环的各个步骤中，白蛋白可发挥有益作用。


白蛋白在肝硬化中的临床应用

进展期肝硬化患者应用白蛋白的目的是抵消有效血容量减少。国际指南支持应用白蛋白，用于管理以有效血容量极度减少为特征的肝硬化临床并发症：1. 预防 PPCD；2. 预防 SBP 所致肾衰竭；3. 联合血管收缩剂，用于 HRS 的诊断和治疗。除了这些普遍认同和基于证据的指征之外，白蛋白还被推荐用于肝硬化患者的其他临床情况。

意大利医药局（AIFA）允许白蛋白用于对利尿剂无效腹水患者的长期治疗，并非基于证据的另外一个例证是应用白蛋白治疗低钠血症，对肝硬化患者正在研究的其他临床指征为治疗非 SBP 细菌感染、肝性脑病和脓毒症休克。

AISF-SIMTI 推荐意见

（1）对于特定情况下的进展期肝硬化患者，不应将低白蛋白血症用于指导处方白蛋白（B1）。

（2）如同其他临床情况，对于进展期肝硬化患者，低白蛋白血症本身并非处方白蛋白的指征（B1）。


基于证据的临床指征

1. 预防 PPCD

放腹水是目前张力性或难治性腹水患者的一线治疗，大量放腹水而未接受血浆增容的患者多数发生 PPCD。放腹水后 4～6 天，血浆肾素活性显著提高（>50%），可诊断 PPCD，与腹水复发、稀释性低钠血症和肾功能障碍发生率增加、再入院率增加以及生存率降低有关。

对 PPCD 最有效的预防方法为应用血浆增容剂，抵消有效血容量的降低。20 世纪 80 年代首次证明，放腹水后输注白蛋白可改善循环功能，预防 PPCD 的发生。

自从 20 世纪 90 年代早期，对诸如晶体和人工胶体增容剂等成本较低的替代品与白蛋白进行比较的数项研究表明，当放腹水的量超过 5 L 时，在预防 PPCD 方面，白蛋白（每放 1 L 腹水，补充 6–8 g 白蛋白）较其他血浆增容剂更为有效。

相比之下，放腹水的量少于 5 L 时，PPCD 的发生率较低，右旋糖酐-70（每放 1 L 腹水，补充 8 g）、聚明胶肽（每放 1 L 腹水，补充 150 mL）或盐水（每放 1 L 腹水，补充 150 mL）与白蛋白的疗效相似。

然而，许多国家不再应用聚明胶肽，因为有传播脘病毒的潜在风险，而右旋糖酐和淀粉则有导致肾衰竭和在肝内累积的风险，此外，对于液体超负荷的腹水和（或）外周水肿患者，应该避免输注大量盐水。

少数随机临床试验对放腹水后应用血管加压素、特利加压素和米多君等血管收缩剂与应用白蛋白进行比较，可能是因为样本量太小，结果各异，尚不能确定放腹水后应用血管收缩剂的临床效果。尽管白蛋白对于预防 PPCD 的效果显著，随机试验尚未表明白蛋白与替代治疗患者的生存率差异。

然而，最近一项荟萃分析表明，大量放腹水后应用白蛋白，无论是在减少 PPCD 和低钠血症发生率方面，还是在降低死亡率方面，都较其他治疗更为有效，可使 PPCD、低钠血症和死亡风险分别降低 66%、42% 和 36%。

在所纳入的符合条件的试验中，放腹水的平均量超出 5 L，放腹水量为 5.5～8.0 L 与超出 8 L 者相比，并无明显的主要差异。每放出 1 L 腹水，多数研究应用白蛋白的剂量为 8 g，少数研究应用 5 g 或 6 g。

只有一项随机试验对大量放腹水后输注标准剂量（每放 1 L 腹水，补充 8 g）和减少剂量（每放 1 L 腹水，补充 4 g）的白蛋白进行比较，患者 PPCD、低钠血症和肾衰竭的发生率均较低，两组相似，然而，样本量较小妨碍了结论的确定性。最近一项卫生经济学分析表明，应用白蛋白与 30 天之内的肝脏相关并发症减少有关，性价比高于其他血浆增容剂。

AISF-SIMTI 对白蛋白用于预防 PPCD 的推荐意见

（1）大量放腹水超过 5 L 后，应该给予白蛋白，剂量为每放 1 L 腹水，应用 6～8 g 白蛋白，因为可降低 PPCD 的发生率，改善临床转归（A1）。

（2）当放腹水的量超过 5 L 时，不推荐应用其他血浆增容剂，因为它们对预防 PPCD 的效果较差（A1）。也不推荐为了减少白蛋白用量，而联合应用白蛋白和其他血浆增容剂（D1）。

（3）放腹水的量少于 5 L 时，如果对应用晶体或合成胶体有顾虑（容量超负荷、肾衰竭、凝血障碍），则可应用白蛋白（B1）。

（4）应用血管收缩剂而不是白蛋白，或者减少白蛋白的剂量，应该限于临床对照试验（C1）。

（5）尽管对应用白蛋白的方式尚无研究，缓慢输注白蛋白以避免潜在硬化性心肌病所致的心脏超负荷风险应该是可取的，在放腹水的最后阶段或者放腹水结束，已经知道放腹水的量，并且放腹水所致的心输出量增加开始恢复至基线时，开始输注白蛋白（D2）。

2. 白蛋白用于预防 SBP 之后的肾衰竭

进展期肝硬化患者经常发生 SBP，是威胁生命的腹水合并感染，SBP 患者大约有 1/3 发生肾功能障碍，是院内死亡的独立预测因素，发生肾功能障碍并发症患者的死亡率为 42%，而无肾功能障碍者的死亡率仅为 7%。SBP 患者的有效血容量明显减少和动脉压明显降低，损害肾脏灌注，导致肾衰竭的发生。

对肝硬化 SBP 患者应用白蛋白的效果进行评估的第一项临床对照试验表明，应用白蛋白联合抗菌药物治疗，可显著降低肾衰竭的发生率以及院内和 3 个月死亡率。

126 例患者被随机分组至接受白蛋白和头孢噻肟联合治疗或者单用头孢噻肟，诊断当天，联合治疗组患者每 kg 体重给予 1.5 g 白蛋白，之后三天，每 kg 体重给予 1 g 白蛋白，尽管两组患者的感染缓解率相似，单用头孢噻肟组患者的肾功能障碍发生率为 33%，联合治疗组患者的肾功能障碍发生率降至 10%，发生肾功能障碍的基线独立预测因素包括血清胆红素和肌酐以及单用头孢噻肟治疗。

头孢噻肟组的院内和 3 个月之内死亡率分别为 29% 和 41%，联合治疗组患者的院内和 3 个月死亡率分别降至 10% 和 22%。事后分析表明，基线血清胆红素 ≥ 4 mg/dL 者的肾功能障碍发生率较高（头孢噻肟组为 48%，联合治疗组为 12%）或血清肌酐 ≥ 1 mg/dL 者的肾功能障碍发生率也较高（分别为 32% 和 14%），相比之下，血清胆红素<4 mg/dL 和血清肌酐<1 mg/dL 者的肾功能障碍发生率较低（分别为 7% 和 0%）。

在一项小型初步研究中，肾功能障碍风险较低的 SBP 患者（定义为胆红素<4 mg/dL 以及血清肌酐<1 mg/dL）仅接受抗菌药物治疗，无一例患者发生肾功能障碍或死亡。

近期一项回顾性研究表明，「低风险」SBP 患者的肾衰竭发生率以及院内和 3 个月死亡率显著低于「高风险」SBP 患者（分别为 4.7%、3.1% 和 7% 对比 25.6%、38.2% 和 47%）。在「高风险」SBP 患者中，加用白蛋白治疗者的院内死亡率低于仅用抗菌药物治疗者（28.8% 对比 46.8%），3 个月时的生存率较高（62% 对比 45%），因此，应用白蛋白可使高风险 SBP 患者的生存率明显提高，但是，对于低风险 SBP 患者似乎并非必要。

一项初步研究对是否可应用较低剂量的白蛋白进行评估，该项研究中，一组肝硬化 SBP 患者应用减少剂量白蛋白的方案（诊断时每 kg 体重给予 1.0 g 白蛋白，之后 3 天，每 kg 体重给予 0.5 g 白蛋白），其中，77% 为「高风险」的患者，在预防肾衰竭方面，似乎与标准方案同样有效，接受减少剂量和标准剂量白蛋白患者的院内死亡率（27% 对比 21%）和 3 个月死亡率（36% 对比 37%）也无差异。

对随机试验进行荟萃分析证实，输注白蛋白可以预防 SBP 患者的肾功能障碍和降低死亡率。然而，有限证据表明，对于低风险 SBP 患者，未接受白蛋白与接受白蛋白输注者的转归相似。

AISF-SIMTI 关于应用白蛋白预防 SBP 之后肾衰竭的推荐意见

（1）对于肝硬化 SBP 患者，应该应用白蛋白（诊断时，每 kg 体重应用 1.5 g，之后 3 天，每 kg 体重应用 1 g）与抗菌药物联合治疗，因为该治疗方法可降低肾衰竭的发生率，提高生存率（A1）。

（2）基线血清胆红素<4 mg/dL 以及血清肌酐<1 mg/dL 的患者在 SBP 后发生肾衰竭的风险较低，对于该组患者，应用白蛋白的获益尚不清楚，应该个体化决定白蛋白的应用（B1）。

（3）并不推荐单独应用晶体和合成胶体，或者与白蛋白联合应用（C1）。

（4）应用减少剂量的白蛋白应该限于临床对照试验（C1）。

3.  肝肾综合征的诊断和治疗

HRS 的定义为进展期肝病患者在无其他确定病因的情况下所发生的肾衰竭。1 型 HRS 为进展迅速的急性肾衰竭，经常发生于诸如细菌感染等诱发因素之后，预后极差，未经治疗者的中位数生存期大约为 2 周。2 型 HRS 发生于难治性腹水患者，特征为中度、缓慢进展的功能性肾衰竭，最终可自发或在诸如 SBP 等促发事件之后，发生 1 型 HRS。

明显的肾动脉收缩是 1 型 HRS 的主要病理生理特征，发生在有效循环血容量严重减少的情况下，与内脏动脉扩张以及心输出量不足有关，导致内源性血管收缩和钠潴留系统（RAA、SNS 和 ADH）过度激活。

HRS 的诊断是一种排除性诊断，排除器质性病因之外，要基于对增容无反应，以对 HRS 与其他形式的功能性肾衰竭进行鉴别。国际腹水俱乐部小组成员已经达成一致意见，白蛋白较盐水的增容效果更强并且持久。

对 1 型 HRS 最有效的治疗为应用血管收缩剂和白蛋白联合治疗。特利加压素是作用于主要位于内脏区域 V1 受体的血管加压素类似物，是研究最多的血管收缩剂，可使扩张的内脏血管床发生收缩，改善受损的循环功能，从而增加平均动脉压和肾脏灌注。

多数研究联合应用特利加压素和白蛋白，以进一步提高有效循环量。数项随机和非随机临床试验已表明，联合应用特利加压素和白蛋白可改善肾功能，多达 40%～50% 的患者可获得 1 型 HRS 的完全逆转。

然而，尽管应答者较无应答者的生存期延长，患者的总体生存率并未显著优于单用白蛋白或应用安慰剂的患者。不过，最近一项荟萃分析表明，联合治疗也可提高短期生存率。第 1 天，白蛋白的起始剂量为每 kg 体重 1 g，然后，根据中心静脉压和（或）容量过度负荷的证据，给予 20～40 g/天，直至停用特利加压素。

一些研究对诸如去甲肾上腺素等其他血管收缩剂用于治疗 1 型 HRS 进行评估，表明与特利加压素的效果相似，而米多君加奥曲肽联合治疗的效果不如特利加压素。关于 2 型 HRS 患者应用血管收缩剂加白蛋白的信息非常有限，尽管联合治疗可改善肾功能，停药之后的 HRS 复发率仍非常高。

AISF-SIMTI 关于白蛋白用于 HRS 诊断和治疗的推荐意见

（1）应该采用白蛋白（每 kg 体重 1 g，每 kg 体重 1 g，连续 2 天），扩张血容量，用于 HRS 的鉴别诊断（D1）。

（2）对于 1 型 HRS 患者，应该给予白蛋白加特利加压素治疗，第 1 天的剂量为 1 g/kg 体重，然后，每天 20–40 g，直至停用特利加压素（A1）。 如果可能，应该根据中心静脉压水平，对白蛋白的剂量进行滴定，存在容量过负荷和（或）肺水肿的临床证据时，应该减量或停用白蛋白（A1）。

（3）对于 1 型 HRS 患者，与其他血管收缩剂（去甲肾上腺素或米多君加奥曲肽）联合应用时，白蛋白的剂量应该与特利加压素联合治疗方案相同（A1）。

（4）如果 2 型 HRS 患者应用血管收缩剂治疗，应该按照 1 型 HRS 的应用剂量，加用白蛋白（B1）。


非基于证据的临床指征

1. 肝硬化腹水的长期治疗

腹水是肝硬化最常见的并发症，超过 50% 的患者在诊断为肝硬化 10 年之内发生腹水，和预后显著有关。国际腹水俱乐部对难治性腹水的定义为对利尿剂治疗无反应，或者因为发生利尿剂所致并发症，妨碍这些药物有效剂量的使用。每年，大约有 10% 的患者发生难治性腹水，与肝硬化严重并发症，诸如 HRS、低钠血症、SBP 以及脐疝破裂和绞窄的发生率增加有关。因此，难治性腹水患者的总体生存率非常低，2 年生存率大约为 30%。

肾脏钠潴留和腹水形成是有效血容量减少的后果，主要位于内脏区域的小动脉扩张，可通过神经体液系统（RAA、SNS、ADH）代偿性激活，促使血管收缩和肾脏钠水潴留，晚期肝硬化时，肾脏灌注减少。因此，维持中心血容量是管理腹水的潜在目标。

对于长期应用白蛋白治疗腹水，仍然存在争议，因为缺乏确定的科学证据支持其临床收益。

迄今为止，除了 50 多年前的一些无对照小型研究和散发病例报告之外，只有一个意大利团队的两项随机临床试验发表。在 1999 年，接受利尿剂治疗的肝硬化腹水患者在住院期间（中位数住院时间>20 天），每日联合应用 12.5 g 白蛋白输注或不应用白蛋白，出院后每周给予 25 g 白蛋白（中位数随访时间>20 个月）。

加用白蛋白治疗对于住院期间腹水缓解以及缩短患者住院时间方面的整体效果优于单用利尿剂治疗，然而，只是接受低剂量利尿剂（25 mg/d 呋塞米和 200 mg/d 坎利酸钾）的亚组患者才有这些效果，单独应用抗醛固酮药物或者需要应用较大剂量的利尿剂时，加用白蛋白失去优势，并且加用白蛋白对出院后的生存率无影响。

在随后一项队列研究中，100 例患者随机接受单用利尿剂或加用白蛋白长期治疗（第一年，25 g/周，然后，每 2 周 25 g）（中位数随访>84 个月），补充白蛋白组患者中至重度腹水的发生率和死亡率显著较低，然而，相对较小的样本量妨碍结论的确定性。

目前尚无其他临床对照试验对长期应用白蛋白治疗肝硬化腹水的效果进行评估。缺少确定的随机研究连同这一治疗策略的花费较高，解释了为什么长期应用白蛋白输注并未得到国际指南的赞同，解决这一争议问题的确切方案是进行开放标签的多中心随机非营利性临床试验。

目前正在意大利进行的试验得到意大利医药局的支持（ANSWER 研究），纳入 420 例至少接受抗醛固酮药物，200 mg/d 和呋塞米，25 mg/d 的肝硬化单纯性腹水患者，对每周加用白蛋白长期治疗的效果进行比较（无论血清白蛋白水平，最初 2 周，40 g，每周 2 次，然后，40 g，每周 1 次，最多治疗 18 个月）。

最近，386 例患者的初步结果以摘要形式发表，表明加用白蛋白治疗者需要放腹水治疗的次数显著减少，难治性腹水以及 SBP、肾功能障碍和肝性脑病的发生率均降低。

因此，尽管越来越多的证据支持白蛋白对失代偿期肝硬化患者腹水和临床转归的管理改善有益，迫切期待 ANSWER 研究的最终结果，证实长期应用白蛋白对这一指征的效果。

AISF-SIMTI 关于长期应用白蛋白治疗腹水的推荐意见

长期应用白蛋白，联合利尿剂对于腹水的治疗有效（C1），需要通过设计良好的随机对照试验，确定白蛋白的应用效果、剂量和时机。

2. 治疗低钠血症

肝硬化患者常见低钠血症，特征为血清钠水平降低（<135 mmol/L），通常与腹水，常常为难治性腹水以及外周水肿有关。主要是由于受到有效血容量降低的刺激，继发性 ADH 分泌过多，自由水排出障碍所致，导致和钠潴留不成比例的水潴留。

当血清钠浓度低于 130 mmol/L 时，应该开始对低钠血症进行管理，包括限制液体、停用利尿剂和输注高渗盐溶液，然而，对输注高渗盐溶液的方法尚存争议。

虽然许多肝病学者认为白蛋白可有效治疗低钠血症。然而，尚无全文发表的随机试验对白蛋白的效果直接进行评估，除了一些个案病例的阳性报告之外，于 2007 年只是以摘要形式发表的小型随机试验结果表明，应用白蛋白可提高血清钠浓度。

AISF-SIMTI 关于应用白蛋白治疗低钠血症的推荐意见

基于病理生理学背景，对于标准措施无反应的重度低钠血症，特别是对于存在低钠血症相关症状或等待肝移植的患者，白蛋白可能有效（D1）。


正在研究的临床指征

1. 预防非 SBP 细菌感染之后的肾衰竭

肾衰竭还常常发生于非 SBP 的细菌感染患者。一项研究连续性纳入 106 例肝硬化脓毒症患者，肾功能障碍发生率高达 27%，相比较，无脓毒症患者的肾功能障碍发生率仅为 8%。最常导致肾衰竭的感染为培养阴性的脓毒症（66%）、自发性菌血症（45%）以及蜂窝组织炎、肺炎和尿路感染等。

然而，与 SBP 患者的情况不同，多数非 SBP 细菌感染患者的肾功能障碍是可逆的（76%），与无脓毒症患者肾功能障碍可逆的比例并无大幅差异（62%）。如同 SBP 患者，肾功能障碍的发生对非 SBP 细菌感染患者的转归具有重要影响，发生肾功能障碍的患者的院内死亡率和 3 个月之内的死亡率分别为 43% 和 66%，远远高于未发生肾功能障碍者（分别为 7% 和 13%）。

对于应用白蛋白是否有益于非 SBP 细菌感染，仍处于研究中。发表的第一项相关随机试验纳入 110 例肺炎、尿路感染、皮肤感染或培养阳性的菌血症患者，随机接受适当的抗菌药物单药治疗或加用 SBP「标准」剂量方案的白蛋白。

尽管加用白蛋白治疗患者的肾功能（由血清肌酐和估算的肾小球滤过率进行评估）和循环功能（由血浆肾素活性、血浆醛固酮浓度、去甲肾上腺素水平和平均动脉压进行评估）得到改善，两组之间的 1 型 HRS 发生率和 3 个月死亡率并无差异。然而，对生存率的其他预测因素进行校正后，多变量分析表明，应用白蛋白治疗是生存率的独立预测因素，仅接受抗菌药物治疗患者的相对死亡风险为 3.4。

法国最近一项多中心随机试验纳入 193 例 Child–Pugh 积分为 8 以上的肝硬化非 SBP 脓毒症患者，接受抗菌药物加白蛋白（第 1 天，1.5 g/kg，之后 3 天，1 g/kg）或单用抗菌药物治疗，白蛋白输注可延缓肾衰竭的发生（至发生肾衰竭的平均时间：29 ± 22 vs 12 ± 9 天），然而，3 个月生存率和肾衰竭发生率相似（分别为 70.2% 比 78.3% 和 14.3% 比 13.5%）。

事后分析表明，重度循环功能障碍的腹水患者有生存率改善的趋势。需要注意的是，接受白蛋白的患者大约有 8% 发生肺水肿，因此，应用白蛋白只是对肾衰竭和死亡风险较高的部分细菌感染患者具有益处，尚需进一步研究证实这一结论。EASL 慢性肝衰竭联盟已经在欧洲开始进行一项大型多中心随机试验，对高风险非 SBP 细菌感染患者应用白蛋白的效果进行评估。

AISF-SIMTI 关于应用白蛋白预防非 SBP 细菌感染后肾衰竭的推荐意见

对于非 SBP 细菌感染的肝硬化患者，目前并不推荐与抗菌药物一起联合应用白蛋白（B1）。

2. 治疗脓毒症休克

基于经验性抗菌药物、血管收缩剂和血浆代用品的联合治疗，可提高脓毒症休克患者的生存率。尚无特定研究对肝硬化脓毒症休克患者应用白蛋白进行评估，然而，可从对一般人群应用晶体和白蛋白进行比较的大型随机试验推测出一些数据。对 SAFE 研究纳入的 1218 例亚组重度脓毒症患者进行多变量分析表明，与接受盐水者相比，接受白蛋白患者第 28 天时的死亡风险较低。

此外，一项荟萃分析对脓毒症患者应用白蛋白和晶体进行比较，表明白蛋白对生存率有益。然而，最近一项随机试验（ALBIOS 研究）并未证实上述阳性结果，从意大利的大约 100 家重症监护室纳入近 2000 例重度脓毒症患者，与应用晶体相比，应用白蛋白并未提高 28 天和 90 天生存率，然而，亚组分析表明，应用白蛋白对脓毒症休克患者有益。

AISF-SIMTI 关于应用白蛋白治疗肝硬化脓毒症休克患者的推荐意见

对于肝硬化脓毒症休克患者，白蛋白可能安全有效（C1）。

3. 治疗肝性脑病

白蛋白可减轻氧化应激介导的损伤，改善肝性脑病。然而，迄今为止，只有一项相关的随机临床试验发表，该项试验纳入 56 例 II-IV 级发作型肝性脑病患者，根据脑病的严重度进行分层，对白蛋白的效果进行评估。

在目前标准治疗的基础上，加用白蛋白治疗（第 1 天，1.5 g/kg，48 h 后，1 g/kg），并未提高患者住院期间的脑病缓解率，尽管应用白蛋白治疗为 90 天无移植生存率的独立预测因素。最近一项小型研究发现，经颈静脉肝内门体分流（TIPS）后患者应用白蛋白治疗，与历史对照相比，第 1 个月或随访期间，显性肝性脑病的发生率并无差异（分别为 34% vs 31% 和 39% vs 48%）。

AISF-SIMTI 关于应用白蛋白治疗肝性脑病的推荐意见

目前肝性脑病并非应用白蛋白的指征（B1）。

表 1 肝硬化患者应用人血白蛋白指征一览表