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彩色多普勒超声在预测死胎中的作用

死胎是指妊娠大于23+6周、无生命迹象的胎儿,其发生率各国报道不一;来自英国母儿咨询中心(Centre for Maternal and Child Enquiries,CMCE)的调查显示23%~50%的死胎原因未明,已知的与死胎相关的因素包括产前或产时出血(13%)、胎儿生长受限(10%)、特殊的胎盘状态(9%)、子痫前期(4.7%)等,而以上因素均与胎盘形成不良相关[1-2]。其他因素还包括脐带因素,如脐带过细、扭转等;胎儿因素,如胎儿发育异常等,这些因素可独立亦可协同发挥作用[3]。随着彩色多普勒超声技术及产前诊断技术的提高,死胎的发生率有下降趋势,但死胎在围产儿死亡病例中仍占50%~60%[4-5]。因此,预测死胎的发生对降低围产儿死亡,提高围产医学质量有重要意义。
       
彩色多普勒超声是临床上无创性诊断胎儿宫内缺氧,预测胎儿死亡的主要检查方法。目前,彩色多普勒超声通过测量子宫动脉血流、胎儿血流动力学指数如脐动脉、大脑中动脉、静脉导管、肾动脉、腹内脐静脉等来反映胎儿各个器官的异常[6];有学者也使用上述指标联合预测胎儿预后,如脑-胎盘血流比率等[7-8]。笔者根据上述指标,对彩色多普勒超声在预测死胎中的作用做一简述。


01孕妇子宫动脉血流动力学监测


正常育龄期妇女的子宫动脉在非妊娠期及妊娠早期表现为高阻力低舒张期血流状态,脉冲多普勒显示收缩期为单峰频谱,舒张期表现为双峰频谱。在妊娠14~16周后,因胎儿生长发育的需要,子宫动脉“血管重铸",高阻力的血流逐渐变成低阻力并有非常丰富的舒张期血流,收缩期峰值血流速度/舒张期最小血流速度(S/D)、子宫动脉阻力指数(RI)及搏动指数(PI)值均随之降低[9-10]。
    
子宫动脉RI、PI是反应子宫动脉阻力的敏感指标,在整个妊娠过程中,子宫胎盘床血流量增加与孕周及胎儿体重的增长正相关,到妊娠晚期,子宫内膜血流量较妊娠早期增加10~20倍,以保证胎儿对氧及营养物质的摄取及代谢平衡。正常妊娠晚期,子宫动脉阻力降低,RI、PI均下降[11]。当胎盘状态异常时(如胎盘浅着床等),子宫“血管重铸"障碍,进而导致子宫动脉阻力增高、胎盘供血不足,组织受损发生缺血缺氧性改变,引发妊娠期高血压疾病、继发性胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎等一系列病理变化[12]。Iacovella等[13]通过筛查9859例单胎早期妊娠子宫动脉RI值,并界定当RI值高于正常妊娠妇女的90%时为子宫动脉RI高阻;研究结果显示,死胎与早期妊娠子宫动脉RI值之间存在相关性,妊娠大于34周后较高的子宫动脉RI值是导致迟发性死胎的风险因素,但与早发性死胎无关。Poon等[14]监测了65 819例单胎妊娠孕20~24周子宫动脉PI,306例(0.46%)死产中159例(52.0%)是子痫前期(PE)、胎盘早剥或者小于胎龄儿(SGA)。在死胎病例中,子宫动脉PI MoM值显著高于活产,并且与出生体重呈负相关。小于妊娠32周分娩的患者中有80.6%死胎合并子痫前期、胎盘早剥、SGA中子宫动脉PI MoM值超过90百分位数,妊娠33~36周分娩的有41.9%,≥37周的有31.4%。而小于32周、33~36周、大于37周分娩的死胎中未合并PE、胎盘早剥、SGA的相关百分比分别为15.8%,25%和12.4%。这一研究提示,孕中期子宫动脉PI对识别早期与子痫前期、胎盘早剥、SGA相关的死胎有意义,而不包括没合并子痫前期、胎盘早剥、SGA的死胎。Khalil等[15]的研究则提示,晚期妊娠子宫动脉多普勒在预测死胎和围产期死亡上没有明显优势。综上所述,早期妊娠子宫动脉RI值与死胎存在相关性,目前合理的解释为由于子宫动脉RI值增高导致胎盘血流灌注不足,组织缺血缺氧,进而导致胎儿缺血缺氧、胎儿生长受限及死胎的发生;且妊娠中期子宫动脉PI对识别早期与子痫前期、胎盘早剥、SGA相关的死胎有意义。


02胎儿血流动力学监测


胎儿动脉血流动力学指数包括S/D值、RI和PI,这些指数反映所供血管的末梢循环阻抗及血流灌注量。


2.1    胎儿脐动脉    脐带是母-胎物质交换的重要通道,脐静脉将氧气和营养物质通过胎盘组织运送给胎儿,并将胎儿代谢废物通过脐动脉转运至胎盘排出,故脐动脉直接反映胎儿-胎盘循环,其异常改变反映了胎儿代谢物质的堆积。而胎儿代谢物质堆积可引起宫内缺氧及酸中毒,进而导致胎儿发育生长受限甚至死胎的发生。临床上最常用的是S/D值,目前尚未有统一的参考标准值。Thuring等[16]的研究显示,正常妊娠状态下,孕22周前脐动脉血流波形变化不大,28~32 周脐动脉各血流参数达峰值,而后下降,妊娠30周S/D值<3.0为正常,孕40周时下降至2.2。有研究发现,当胎儿缺血缺氧时,胎儿-胎盘循环障碍,血流阻力增高,脐动脉的各项血流参数增高[17];若缺血缺氧进一步加重,则会出现舒张末期血流缺失,或者反向血流,上述情况多预示不良的妊娠结局[18]。目前认为,对于高危妊娠而言,脐动脉多普勒超声监测可降低围产儿死亡率。但是母体的呼吸、心率、体温,胎儿呼吸、心率、胎动等均可影响脐动脉血流参数的测量,故其对胎儿宫内缺氧的评估存在不稳定性。但对于低危、正常发育的胎儿,不能降低围产儿死亡率。因此,不推荐正常妊娠孕妇常规行脐动脉血流监测[19]。


2.2    胎儿大脑中动脉(MCA)    胎儿大脑对缺氧最为敏感,而大脑中动脉是大脑半球血液供应最丰富的血管,胎儿窘迫时周围血管收缩,阻力增加,脑血管代偿性扩张,阻力降低,血流量增加,以保证大脑血液供应,称“脑保护效应”[20-21]。有报道显示,轻度缺氧胎儿脐动脉的阻力指标尚在正常范围时,MCA的阻抗指标即明显降低,因此,MCA对预测胎儿宫内缺氧有重要的临床价值[22]。但也有研究提示,子宫动脉PI值下降对预测妊娠28~32周的不良妊娠结局有临床价值,但孕34周后PI值降低则无临床意义[23]。Hirshberg等[24]的研究显示,若胎儿缺氧进一步加重,大脑中动脉血流指数下降达到最低点后反而升高,乃至出现大脑中动脉舒张期缺失,甚至呈双相改变。故笔者不主张单独使用MCA指标判断胎儿有无窘迫,且仅根据MCA血流指标的高低来评估胎儿宫内缺氧的严重程度也不科学,建议联合其他血流指标共同评估。


2.3    胎儿静脉导管及胎儿腹内脐静脉    静脉导管起源于脐-门静脉窦,是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉,终止于下腔静脉入右心房处,直接反映胎儿右心房的压力,在保证胎儿脑组织和心肌供血供氧方面发挥重要作用;故静脉导管血流参数多反映胎儿右心功能。

有学者提出,静脉导管血流频谱是反映胎儿宫内状况良好及预测胎儿出生后存活率的重要指标[25]。Carvalho等[26]的研究发现,静脉导管分流率增加反映了胎儿宫内氧供状态较差,当胎儿静脉导管多普勒收缩期血流信号消失或者出现反向的血流信号,则1周内发生死胎的风险明显增加,预测1周后胎死宫内的特异度可达80%,而敏感度可高达100%。Lausman等[27]学者的研究也指出,当出现胎儿静脉导管多普勒收缩期峰值下降、消失或反流时多提示胎儿右心功能显著恶化,缺氧处于失代偿状态,若不及时干预,则不良妊娠结局发生率明显增高。但由于静脉多普勒血流参数受外界因素的影响(如孕妇体位改变等),至今没有临床认可的标准值,且由于其对胎儿轻度缺氧的早期状态敏感度不高,故在早期预测死胎的临床意义不大。
    
腹内脐静脉是给胎儿输送氧气和营养物质的主要通道。Morales-Roselló等[28]研究发现,当胎儿宫内缺氧致心功能不全发生右心衰竭时,胎儿腹内脐静脉出现搏动征象,多预示着胎儿缺血缺氧已导致不可逆的损伤;但其预测死胎的弊端亦如静脉导管,不能预测早期缺氧及其危害。
    
此外,也有学者提出联合多血流动力学指标评估及预测胎儿预后,如使用脑-胎盘比率(CPR)即大脑中动脉PI/脐动脉PI[7]。Bakalis等[29]检测了30 780例妊娠30~34周孕妇的CPR,结果提示:CPR与不良妊娠结局的关系密切,其预测不良妊娠结局的发生率为5%~11%,如果对妊娠高危人群进行测量,其发生率可达20%~50%。Khalil等[15]的研究结果进一步提出,当子宫动脉PI>1.5 MoM 值、CPR<0.7 MoM 值时通常会发生短期内死胎或者新生儿预后不良;Khalil等学者认为CPR 降低提示胎盘血流灌注不足及血管内皮等组织的损伤,故可作为一种独立预测死胎的指标。但是,也有学者认为CPR对预测妊娠34周前的胎儿不良妊娠结局有意义,但不能预测足月妊娠的不良结局[23]。
     

综上所述,彩色多普勒超声在评估宫内胎儿状况,预测死胎上没有单一的血流动力学指标能够客观、真实的反映胎儿宫内状况,将孕妇的子宫动脉血流、胎儿动脉和静脉血流频谱联合并进行动态分析有意义。妊娠早期子宫动脉RI增高与胎盘发育不良相关,可导致胎儿窘迫、胎儿生长受限及死胎的发生;妊娠中期子宫动脉PI增高对识别早期与子痫前期、胎盘早剥、SGA相关的死胎有意义。当发生胎儿宫内缺氧时,脐动脉指数升高,大脑中动脉指数降低;若缺氧状态进一步加重则会出现动脉系统及静脉导管舒张末期血流缺失,甚至出现反向血流、脐静脉血流搏动,此时胎儿处于严重的缺血缺氧和酸中毒状态,多预示着胎儿严重缺氧及可能导致的不可逆转的脑损伤,此时临床应立即干预,以避免死胎的发生。

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