心力衰竭的患病率随年龄增加而升高。老年心力衰竭具有独特的疾病特点，如何给予规范的药物治疗？在2017长城会的老年心血管病论坛，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的张健教授就这一问题做了精彩的报告。
一、老年心力衰竭的疾病特点
1. 心衰类型：射血分数保留的心衰（HFpEF）比例较高，与老年人群中高血压、糖尿病患病率高相关。
2. 病因构成：以冠心病、高血压为主，老年退行性瓣膜病逐渐增多。
3. 常见诱因：感染（尤其是呼吸道感染）是最常见、最重要的诱因，其次是心肌缺血、心律失常（房颤）、输液过快、劳累及情绪波动等。
4. 临床表现不典型。
5. 常合并多种疾病。
6. 常合用多种药物，容易发生不良反应。
二、老年心力衰竭的治疗目标
老年心衰的治疗目标为：减少或延缓死亡，减少住院事件，改善症状和运动耐量，提高生活质量，以及降低医疗费用。概括起来就是：活得更长，活得更好。
三、规范的药物治疗
老年心衰治疗的循证医学证据主要来自大规模临床试验中的亚组分析、包含老年人群的临床试验以及专门针对老年人群的临床试验。
老年慢性HFrEF的治疗药物主要包括两大类：
（一）改善预后的药物
1. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
➤ACEI是第一类证实可以降低心衰患者病死率的药物，也是循证医学证据积累最多的药物（I，A）
➤荟萃分析显示，ACEI治疗使心衰总死亡率降低23%，死亡率或心衰住院风险降低35%
➤对于老年（年龄＞60 岁）心衰患者，ACEI治疗主要是降低心衰恶化住院风险
➤ACEI治疗心衰具有“类效应”
➤从小剂量起始，逐渐上调至指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量，长期维持应用
➤血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）、血钾＞5.5mmol/L、症状性低血压（收缩压＜90 mmHg）及主动脉瓣严重狭窄患者慎用
➤用药过程（尤其首剂用药或剂量加倍）密切监测体位性低血压、肾功能恶化及高钾血症等不良反应
2. β受体阻滞剂（BB）
➤短期治疗药理学作用，长期治疗（＞3个月）生物学效应
➤延缓或逆转心室重构、抗心律失常、抗心肌缺血
➤CIBIS-II、MERIT-HF及COPERNICUS三大经典临床试验
➤选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片和非选择性β1/β2、α1受体阻断剂卡维地洛
➤显著降低心衰死亡率达34%-36%，心衰再住院率28%-36%，心脏性猝死风险41%-44%.
➤应用指南推荐的有循证医学证据的β受体阻滞剂（I，A）
➤排除禁忌证，无明显液体储留、血流动力学稳定时使用
➤从极小剂量起始，缓慢加量，达到目标剂量或最大耐受剂量，长期使用，避免突然撤药
➤滴定过程需个体化，静息心率是评价指标（55～60 次/分）
➤要注意低血压、心动过缓等副作用
3. 盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂（MRA）
➤RALES、EPHESUS和EMPHASIS-HF研究
➤螺内酯（25mg/d）或依普利酮（25-50mg/d）治疗可使轻至重度心衰（NYHA II-IV级）患者全因死亡风险降低24%-30%，心衰住院降低35%-42%
➤依普利酮（25-50mg/d）可使心梗后中重度心衰（NYHA III-IV级）患者全因死亡风险降低15%，心脏性猝死降低21%
➤适应证：使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂后仍有症状的心衰患者（I，A）
➤禁忌证：高钾血症（＞5.5 mmol/L）、血肌酐＞221 μmol/L或估算肾小球滤过率＜30 ml/（min•1.73m^2）患者不宜使用
➤注意事项：定期检测血钾和肾功能，警惕高钾血症和肾功能不全加重
4. 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
➤目前具有治疗心衰循证证据的ARB有三种：氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦
➤ARB治疗心衰的效应不优于ACEI，主要用于不能耐受ACEI的心衰患者（I，B）
➤ARB耐受性更加，但安全性并不优于ACEI，也需要注意低血压、肾功能恶化及高钾血症等不良反应
5. 窦房结起搏电流（If）通道抑制剂
➤代表药物：伊伐布雷定，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结4期自发除极曲线的斜率，减慢心率，对交感神经系统活性无影响
➤SHIFT试验结果显示：标准治疗后仍有症状的慢性心衰患者，窦性心律且心率≥70次/分，伊伐布雷定（最大剂量为7.5mg bid）可降低心血管死亡或心衰恶化住院发生率达18%，主要是降低心衰恶化住院风险
➤适应证：
（1）ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗后仍有症状，窦性心律、心率≥70次/分，应考虑使用（IIa，B）
（2）对β受体阻滞剂不耐受或存在使用禁忌、有症状的心衰患者，窦性心律、心率≥70次/分，应考虑使用（IIa，C）
➤应用方法：起始剂量2.5mg bid，最大剂量7.5mg bid；静息心率55～60次/分
6. 血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
➤代表药物：沙库必曲/缬沙坦
➤作用：利尿，利钠，扩血管，抑制心肌及血管重构等
➤循证证据：PARADIGM-HF试验
➤ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗后仍有症状的心衰患者，推荐应用ARNI替换ACEI（I，B）
➤必须在ACEI至少停用36小时后才可使用ARNI
➤起始剂量49/51mg bid，目标剂量97/103mg bid
➤ARNI治疗可使患者BNP水平升高，不影响NT-proBNP水平
➤注意症状性低血压、血管神经性水肿及增加淀粉样β蛋白（Aβ）水平等不良反应
（二）改善症状的药物
1. 利尿剂
➤利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体储留的药物，是心衰标准治疗必不可少的组成部分（I，B）
➤用法：从小剂量开始，逐渐增加剂量，根据尿量及体重变化调整，最小有效剂量长期维持，每日清晨体重变化是可靠监测指标
➤注意利尿剂不良反应
➤新型利尿剂（精氨酸加压素V2受体拮抗剂）：排水不排钠
2. 洋地黄类药物
➤DIG试验：地高辛对慢性心衰患者全因死亡率无影响，又降低心衰恶化死亡的趋势，显著降低心衰恶化住院风险，与年龄无关
➤适应证：标准治疗后仍有症状的心衰患者（IIb，B）
➤维持剂量疗法，0.125～0.25 mg/d；老年或肾功能受损患者剂量减半，0.125 mg每日或隔日一次
➤注意禁忌证及慎用情况，严格监测不良反应及血药浓度
老年慢性HFpEF的药物治疗
➤目前的临床试验还未取得明确的阳性结果
• ACEI：PEP-CHF试验 培哚普利（4mg/d）
•β受体阻滞剂：SENIORS试验 萘比洛尔（1.25-10mg/d）
• MRA：TOPCAT试验 螺内酯（15-45mg/d）
• ARB：CHARM-Preserved试验 坎地沙坦（32mg/d）
• ARB：I-Preserved试验 厄贝沙坦（300mg/d）
➤目前更多的是针对原发病进行治疗
• HFrEF患者合并高血压或难治性心绞痛，标准治疗无效的情况下可以选用氨氯地平或非洛地平，对预后无不利影响
• HFrEF患者避免使用短效二氢砒啶类（如硝苯地平）和具有负性肌力作用的非二氢砒啶类钙离子拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫卓）
• HFpEF患者如：肥厚型心肌病、合并快速房颤患者，可以考虑使用非二氢砒啶类钙离子拮抗剂
总结
➤随着人口老龄化和医疗技术的发展，老年心衰患者逐渐增多
➤老年心衰临床表现不典型，需要临床医师提高诊断的警惕性
➤现有心衰（主要是HFrEF）循证医学证据总体而言可以审慎用于老年患者，但老年人生理功能减退、合并疾病以及合用药物增加，在关注药物有效性的同时应特别注意药物安全性
➤积极而审慎地开展针对老年心衰患者的临床试验，为老年心衰治疗提供科学证据，进行个体化治疗
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